醫院病歷管理制度（精選10篇）

　　在現在的社會生活中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編收集整理的醫院病歷管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫院病歷管理制度 1

　　一、醫院應受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：

　　1、患者本人或其代理人；

　　2、死者近親屬或其代理人；

　　3、保險機構；

　　4、公安、司法機關；

　　二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明

　　材料：

　　1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

　　3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

　　5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的`法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　7、以上證明材料由醫務科進行審核。

　　三、現病歷如按規定需要復印或復制的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。

　　四、病歷復印、復制統一由病案人員按規定予以辦理并收取工本費，任何人未經許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫教科，醫教科對復印材料進行審核并蓋章。

　　五、復印或復制病歷，醫務科、病案室均需登記備案。

　　醫院病歷管理制度 2

　　一、病歷質量書寫要求:

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的' 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

　　二、病歷質量檢查獎懲規定

　　1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版)，病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

　　2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

　　醫院病歷管理制度 3

　　第一條醫院病歷書寫執行衛生部印發的《病歷書寫基本規范》。

　　第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫院計算機管理信息系統醫生工作站提供的專用工具書寫，使用統的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，醫師應簽全名。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的`書寫要求：

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　（二）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

　　（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（四）門診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（五）門診醫師對轉診患者應負責書寫轉診病歷摘要。

　　（六）門診手術患者應建立門診病歷，術前應填寫手術知情同意書，手術記錄及《手術安全核查表》應保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　　（一）住院病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫師應寫入院記錄。實習醫師不得代替寫入院記錄。主治醫師應審查修正并簽字。

　　（二）入院記錄于新患者入院后24小時內完成書寫；首次病程記錄8小時內完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內完成。

　　（三）病案室制定全院統的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規定格式結合本專業的特點制定本科室模版，經醫院病案管理委員會審批后執行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

　　（四）計算機打印病歷的書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。

　　（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核，并簽名。

　　（六）按制度規定時限完成病歷書寫，并及時打印，防止因網絡故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。

　　（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫療表格、術后病程記錄（需連續記錄3天）均需單起一頁開始，連續排頁。病程記錄、上級醫師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結等均應連續書寫，不留空白。

　　（八）上級醫生查房記錄由經治醫生書寫，查房醫生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。）

　　（九）科間會診記錄由會診醫師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經治醫生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱并簽名。

　　（十）轉科患者需連續記錄病程時，頁碼排序應與轉科前保持連貫。

　　（十一）患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執行醫囑，保證電子文檔和紙質文檔的一致性。

　　（十二）凡移交患者均需由交班醫師書寫交班記錄入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　（十三）決定轉診、轉科或轉院的患者，由經治醫師書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　　（一）運行病歷

　　體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。

　　（二）出院病歷

　　住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、長期醫囑單、臨時醫囑單、體溫單、其它。

　　醫院病歷管理制度 4

　　（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院"四級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　1．一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2．二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3．三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4．四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

　　（二）貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1．病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

　　2．平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內完成；首次病程記錄原則上應在小時內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3．新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4．重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

　　5．階段小結：

　　(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；

　　(2)以后每個月寫1次階段小結。

　　6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

　　9．各醫院的.臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　10．發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　11．除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　12．本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

　　醫院病歷管理制度 5

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的.病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理

　　醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫務科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律責任

　　出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發文件日期執行。

　　醫院病歷管理制度 6

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

　　2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的'病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

　　6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

　　9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　醫院病歷管理制度 7

　　一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

　　(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的.病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

　　(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

　　(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　　(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

　　(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

　　(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

　　醫院病歷管理制度 8

　　一、根據衛生部和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》制定我院病歷復印管理規定。

　　二、本規定所稱病歷，包括門診病歷及住院病歷。正常工作時間內，門診辦公室負責受理門診病歷復印申請，醫務部負責受理住院病歷復印申請，社工辦負責受理涉及糾紛的病歷復印申請。受理病歷復印申請時，應按《醫療機構病歷管理規定》的要求審核復印病歷申請人及申請人所持有的.有效材料。不符合規定者不予受理。

　　三、復印病歷在該患者診療活動結束且醫務人員按規定時限完成病歷(即病歷返回病案科或掛號處)后予以提供。特殊情況下，如交通事故、司法鑒定、醫療糾紛等需住院期間復印部分病歷內容時，應由主管醫師負責攜帶和保管病歷。

　　四、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　五、可以復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄，出院記錄。

　　六、經醫務部或門診部審核同意，復印申請人持《復印病歷通知單》到病案科(住院病歷)/掛號處(門診病歷)，并在申請人在場的情況下復印。復印的病歷資料經申請人核對無誤后，加蓋復印病歷專用章。

　　七、病歷復印費，由申請人一方承擔。

　　醫院病歷管理制度 9

　　為切實提高我院醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，促進醫務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷，確保病歷資料的完整性和客觀公正性，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，根據衛生部和衛生廳新修定的《病歷書寫基本規范》和《住院病歷質量評價標準》，特制定我院病歷書寫基本規范與管理制度。

　　一、病歷書寫規范

　　病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。因此要求醫務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

　　(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　(二)病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按xxxx年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

　　(三)各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按"年、月、日"順序填寫，必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃"-"。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

　　(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　(七)病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

　　1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經科主任認定報醫務科批準后書寫病歷。

　　3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號，但可不書寫入院記錄，應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目，需向醫務科書面申報，批準后才可以免寫首記)，內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等，患者未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄，患者歸門診或急診死亡統計。

　　4、入院記錄中的"病史陳述者"醫師填寫后，如有必要(如：病人購買了商業保險等的)可請患者在其后簽名，以避免醫療糾紛發生。

　　5、術前要有手術者查看患者的記錄，要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容，不能只寫"看過病人"。術前一天應有病程記錄，主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。

　　6、搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過)，無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數：

　　(1)危、急重病人的連續性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。

　　(2)經搶救的病人，病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救，按第二次搶救計。

　　(3)如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

　　(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護，不按搶救計算。

　　(5)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(八)上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

　　(九)各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。

　　(十)計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

　　(十一)診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

　　1、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"修正診斷"。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為"初步診斷"，主治醫師首次查房所確定的診斷為"入院診斷"，應寫在初步診斷下方，如入院診

　　斷與初步診斷相同，則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可;若不一致，主治醫師應在初步診斷下方寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

　　2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方，并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄，作修正說明)。

　　(十二)凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫"未發現"。

　　(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并及時標識，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

　　(十四)住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

　　(十五)進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師(士)(即未取得執業醫師資格的輪轉科醫師/士)輪轉每個專業應書寫入院記錄(既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

　　(十六)門診醫師必須按規定書寫門診病歷，門診病歷書寫應規范。

　　1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

　　2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的.記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

　　1、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

　　2、入院記錄的要求及內容。

　　(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

　　(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

　　(3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

　　①發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

　　②主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

　　③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

　　④發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號("")以示區別。

　　⑤發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

　　(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　　(5)個人史，婚育史、月經史，家族史。

　　①個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

　　②婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

　　③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　　(6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

　　(7)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

　　(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

　　(9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　(10)書寫入院記錄的醫師簽名。

　　3、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

　　4、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內

　　容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　病程記錄的要求及內容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

　　1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

　　3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

　　(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

　　(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十三)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

　　(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

　　(十五)手術安全核查記錄是指由

　　手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

　　(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

　　(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十九)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　(二十)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

　　(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

　　(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　1、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、

　　手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見

　　并簽名、經治醫師和術者簽名等。

　　2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

　　3、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　6、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

　　長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

　　醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。

　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

　　8、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

　　(十八)病歷書寫質量列為醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。

　　二、病歷管理

　　(一)醫院成立"二級"病歷質量控制體系。

　　1、一級質控小組：由科主任、質控委員(主治醫師以上職稱的醫

　　師)、護士長組成，負責本科室病歷質量檢查及病案評分。

　　2、二級質控小組：由我院醫療質量控制管理委員會有關人員組成，負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等，每月進行一次檢查評定，臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份，將檢查結果進行匯總通報，并把病歷書寫質量納入科室及醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

　　，一般患者每周應有1次副高以上醫生(或科主任)查房記錄，并加以注明。上級醫師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫師簽名確認。

　　4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士，質控護士7天內交病案室歸檔。

　　(四)加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷，由住院醫師寫便條通知病案室患者所需復印項目，住院醫師要在便條上簽名，同時做好登記。

　　(五)依據有關要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發各科室，各科室要組織相關人員認真學習，醫務科將根據我院醫療質量控制管理委員會對病案的抽查結果，對出現缺陷的病歷每月下發一次缺陷催補單，科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平，對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。

　　病案質量的評價標準

　　(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)

　　病案書寫能按規格、規定內容書寫，能及時進行三級查房、及時簽名，首頁、病案內容無重要遺漏，醫療上也無失誤，病案整潔。

　　(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)

　　有以下任何一項缺陷存在，即屬乙級病歷：

　　①首頁3項未填寫(自然缺項除外);

　　②漏報傳染病卡;

　　③入院記錄未在48小時按時完成;

　　④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統或主要陽性體征的;

　　⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;

　　⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;

　　⑦搶救病歷無搶救記錄;

　　⑧缺病人轉出或轉入記錄;

　　⑨缺死亡討論記錄;

　　⑩擇期手術缺術前總結;

　　11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;

　　12缺出院(死亡)記錄;

　　13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;

　　14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;

　　15缺有創(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。

　　(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)

　　有以下任何一項缺陷存在，即屬丙級病歷：

　　①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄......)

　　②入院記錄超過48小時未完成的;

　　③主要疾病漏診;

　　④缺麻醉記錄單;

　　⑤缺手術記錄;

　　⑥缺手術知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。

　　2、病案質量缺陷的處理

　　醫院對違反病歷書寫規范與管理制度的科室在績效中進行處罰。

　　(1)出現缺陷的病歷，科室扣除績效100元。

　　(2)出現乙級病歷，科室扣除績效200元。

　　(3)出現丙級病歷，科室扣除績效800元。

　　(4)門診醫師未書寫門診病歷，科室扣除績效50元。

　　(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成，科室扣除績效20元。

　　(6)每份病歷未及時上交，科室扣除績效10元，每延時一天加倍，依次類推。

　　(7)對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室，取消年終評優資格;一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人，取消年終評優資格，予停處方權一個月，調病案室學習。

　　(8)醫院年終將根據全年所罰總金額，對醫療質量管理和病歷書寫表現先進的科室及個人予以表彰。

　　醫院病歷管理制度 10

　　為加強醫院病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》制定本制度。

　　一、定義

　　1.病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

　　2.病歷管理制度是指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

　　二、基本要求

　　1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

　　2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

　　3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

　　4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

　　5.鼓勵推行病歷無紙化。

　　6.醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　7.任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　三、具體細則

　　1.醫院建立和完善門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。電子病歷在建立過程中，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

　　2.門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

　　3.醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范(試行)》《中醫電子病歷基本規范(試行)》要求書寫病歷。

　　4.醫院對住院病歷排序、裝訂、保存要有明確、統一要求，對臨床科室提出的新增病歷附頁模式、規格、病歷模式修改等要求，要通過醫院病案質量委員會審批后方可進行臨床使用。

　　5.由患者負責保管門診病歷，醫院應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

　　6.由醫院保管的門診病歷，醫院應當在收到檢查檢驗結果后24h內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔;保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

　　7.所有出院患者病歷由醫院病案管理部門負責保管。特殊病歷由病案管理部門施行封閉式管理。住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　(1)患者住院及急診留觀期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

　　(2)病區應當在收到住院患者檢查檢驗結果和其他相關資料后24h內歸入住院病歷。

　　(3)患者出院后，住院病歷及急診留觀病歷由醫院病案管理部門統一保存、管理。

　　8.病歷的借閱與復制

　　(1)除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生健康行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱、復制患者病歷資料。

　　(2)其他醫療機構因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向病案管理部門提出申請，經審核同意并辦理相應手續后方可查閱。查閱的病歷資料不得帶離指定的區域。

　　醫院可以根據院內管理的需求，指定科研教學病歷借閱查詢的具體流程，便于統一規范執行，保護患者隱私。

　　(3)下列人員可以向醫院病案管理部門提出復制或者查閱病歷資料申請：

　　①患者本人或者其委托代理人/法定監護人。

　　②死亡患者法定繼承人或者其法定繼承人的委托代理人。

　　(4)醫院病案管理部門負責受理復制病歷資料的申請，要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

　　(5)醫院病案管理部門可以為申請人復制其門診病歷、入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以及國務院衛生主管部門規定的其他屬于病歷的`全部資料。

　　(6)公安、司法、人力資源與社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供相關證明材料并由醫務部審批后，病案管理部門根據相關規定需要提供患者部分或全部病歷。

　　(7)按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。醫療機構應對封存病歷開列封存清單由醫患雙方簽字或蓋章，各執一份。

　　(8)醫院病案管理部門受理復制病歷資料申請后，指定專(兼)職人員在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制;復制的病歷資料經申請人和病案室工作人員雙方確認無誤后，加蓋病歷復制專用章。

　　(9)醫院病案管理部門復制病歷后，可以按照規定收取工本費。

　　9.病歷的封存與啟封

　　(1)患方依法提出封存病歷要求時，應當在醫院或者委托代理人、患者或者其代理人/法定監護人在場的情況下，對病歷共同進行確認，封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫療機構保管。

　　封存病歷時，醫院應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　(2)醫院指定部門負責封存病歷復制件的保管。

　　(3)封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用，但任何科室、部門和人員不得對已封存部分的內容、形式進行任何方式的修改。

　　按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《醫療糾紛預防和處理條例》等要求，病歷尚未完成但患方提出封存要求時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對后續完成部分進行封存。

　　(4)病歷資料封存后醫療糾紛已經解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫療糾紛要求的，醫療機構可以自行解封。

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